介護短時間勤務申出書:無料でダウンロードできるフォーマット

介護短時間勤務申出書
殿
申請日：平成　年　月　日
所属：部　課
下記のとおり介護短時間勤務の申出をします。　氏名：
休業に係わる人の状況　氏名
本人との続柄
同居の状況　している・していない
扶養の状況　している・していない
介護を必要とする理由
短時間勤務開始日　平成　年　月　日
短時間勤務終了日　平成　年　月　日
勤務時間　時　分から　時　分まで
曜日（　）
備考

介護短時間勤務申出書
殿
下記のとおり介護短時間勤務の申出をします。
申請日　平成　年　月　日
所属　部　課
氏名
短時間勤務期間　平成　年　月　日から
平成　年　月　日まで（　日間）
勤務時間　時　分から　時　分まで
　曜日（　）
休業に係わる人の状況　氏名
本人との続柄
同居の状況　している・していない
扶養の状況　している・していない
介護を必要とする理由
申出に係わる状況　休業開始予定日の二週間前に申出しているか　している・していない
遅れた理由　（　）
上記の同じ者について介護休業したことがあるか　ある・ない
ある場合の期間　平成　年　月　日から
平成　年　月　日まで
再度休業の理由（　）
上記の同じ者について介護休業の申出を撤回したことがあるか　ある・ない
再度申出の理由（　）
上記の同じ者についてこれまでの介護休業および介護短時間勤務の日数　日